張傑文 醫師 / 天主教耕莘醫院永和分院 - 心理衛生
 
 許多人都曾有過憂鬱的情緒,但什麼狀況才叫「憂鬱症」呢?在醫療上,「憂鬱症」有其明確的定義、分類及診斷標準;一般民眾則可以較簡單的方式來判斷:當憂鬱嚴重到影響一個人的生活功能,或自覺已對情緒失去掌控力時,可能就是罹患了「憂鬱症」,應儘速尋求專業協助。
 
憂鬱常見的精神症狀包括:
 
情緒低落、沮喪、悲哀、失眠、食慾減退等;另外,也會有思考症狀,例如:悲觀、失去自信、罪惡感、無助、無望、甚至自殺意念等;還有身體的症狀:頭痛、胸悶、倦怠感、心悸、便秘、性功能減退、以及各種自律神經失調。
 
憂鬱症是否為慢性疾病
 
這要看患者本身的壓力來源、調適能力及支持系統而定。如果憂鬱情緒與壓力明確相關,可能隨著壓力的消除,憂鬱便明顯改善,相對地,慢性持續的壓力,則較易造成持續的心理問題。如果患者的調適能力比較差,也容易造成情緒失調,使壓力調適不佳,陷入惡性循環。而支持系統不好,患者得不到協助,也較容易讓憂鬱的問題持續更久。

憂鬱症的治療,大致分為「心理治療」及「藥物治療」兩部分。
  • 藥物治療方面:許多研究顯示,憂鬱情緒與大腦一些神經傳導物質的失衡有關,最主要的是血清素,另外正腎上腺素、多巴胺也有相當程度的關係;因此,目前主要的抗憂鬱藥物,作用多為調節這些神經傳導物質的功能,基本上都相當安全,副作用很少,使用方法也不複雜,所以對於較明顯的憂鬱,醫師大多建議使用抗憂鬱藥物來治療,以便能快速改善情緒。
    至於何時可以停藥,必須與醫師討論,以免過早停藥導致復發;一般醫師會建議,在症狀明顯改善後,持續服藥一段時間,再逐漸試著減藥,是比較保險的做法。若已重複發生憂鬱的狀況,則停藥還需要更謹慎一些。
  • 心理治療方面:很多研究顯示,認知治療對改善憂鬱也相當有效,尤其與抗憂鬱藥物同時使用,效果更佳。認知治療主要認為,憂鬱情緒的產生是來自於一些錯誤的認知,如果能用適當的方式改變這些錯誤認知,情緒問題也會跟著改善。通常,需要心理治療的個案,醫師會轉介給臨床心理師。

總之,對於較重度的憂鬱,藥物治療是優先選擇,因為藥物效果較快,而且在個案情緒太低落時,心理治療也不易進行;因此,先藉抗憂鬱藥物達到初步改善,再輔以心理治療,應該是比較好的方式;至於輕度憂鬱,則可視患者的狀況及需要,決定以何種治療為主,但二者同時進行仍是較理想的方式。



 兒童青少年憂鬱症的介紹
 
吳四維 醫師 / 為恭紀念醫院 - 精神科

憂鬱症為常見於青少年與成人的精神疾病,一般人口的盛行率大約有百分之十五,女性大約是男性的兩倍,過去並不認為兒童會罹患憂鬱症,認為兒童缺乏完整的超我發展、穩定的自我表現、未來的規劃能力以及體會憂鬱情緒的能力所以常無法表達憂鬱症常有的罪惡感與無望感等症狀,雖是如此但卻發現兒童也會有成人憂鬱症常見的睡眠障礙、情緒不穩定、進食異常與功能退化的情形,所以目前多半認為兒童也會有憂鬱症的可能;目前並沒有針對兒童所提出的憂鬱症診斷條件,所以其盛行率並不是很清楚,有統計發現學齡期兒童大約有10-15%有憂鬱情緒,但實際上符合憂鬱症診斷的約只有2%,到了青少年期明顯增加,約有3-5%的11-16歲的青少年有憂鬱症。
 
臨床症狀
 
在嬰兒、學步兒童及學齡前(也就是六歲以前)兒童可能出現的憂鬱症特徵有冷漠與拒絕食物,沮喪、不快樂與容易生氣,常花很多時間在哭泣與翻滾,可能因為成長停頓而求助於醫師,可能出現身體非特異性的瀉,常無法以身體異常來解釋這些症狀,可能是由於長期被忽略或者被虐的結果(可能由於家庭問題或者是主要照顧者特別是母親的精神疾病)。
 
而學齡中期也就是7到12歲的學童,此年齡的憂鬱症狀並不容易與焦慮症狀做區分,常以身體症狀為主要表現如頭痛、痛等,在校出現成績退步、注意力分散、害怕、沒有原因的恐懼、強迫行為、無法適應小的挫折,並且常有暴怒與社交退縮的情形,此時期的兒童也會表現出成人典型的憂鬱症狀,如冷漠、語言與肢體動作遲緩、沒有胃口及失眠等症狀,會感到低自尊心但多半不會有罪惡感、無望感或自殺的企圖與意念,但他們會希望自己已經死了,這些小孩不會有明顯憂鬱的描述,常以抱怨無聊、對事情沒有興趣來表現,與一般兒童的無聊不一樣的地方在他們大多數的時間都感到無聊,他們常給人沮喪、不快樂與缺少活力的感覺。

而青少年期(也就時十二歲以後)的憂鬱症與成人憂鬱症類似,他們常會有感到悲傷、冷漠與缺少活力的情形,常會影響到睡眠與胃口,可能吃太少或者吃太多,因為夜間睡眠不好導致白天精神太差,過度擔心身體情況,即使小小一點的青春也會過度在意,此時期常會感到無用與無望感並常有自殺的念頭與自殺的行為,常會感到有人際關係的壓力與罪惡感。

評估項目
  1. 瞭解憂鬱症狀的本質(憂鬱或者焦慮為主)與程度(無望、無助與自殺意念的程度),與其所造成的失能程度(上課、自我照顧與人際關係)。
  2. 嚐試找出可能造成的因素如近期壓力、過去的人格特質、身體疾病、家族精神疾病、家庭問題、藥物濫用史……等。

發生的原因

  1. 基因研究中發現,憂鬱症兒童的家族中憂鬱症與藥物濫用出現的機會高,青春期前兒童的憂鬱症比成人憂鬱症有更高的家族遺傳性。有憂鬱症的父母,小孩也有較高的機會得到憂鬱症。
  2. 氣質上發現生活作息不規則,比較不易適應新環境的小孩,若遇到壓力,比較容易出現情緒症狀;活動量過大、負向情緒品質、適應力差、敏感度高的小孩也比較容易有情緒疾病。
  3. 成人的憂鬱症中常見神經傳導物質的異常,特別是血清素的代謝異常。
  4. 憂鬱症患者的母親常有不良的信任關係且常見憂鬱症與藥物濫用,常來自於破碎家庭;若養育小孩的環境有嚴重的經濟壓力、不良的家庭與婚姻關係,常無法提供小孩敏感與愛的環境,小孩容易有情緒與行為的障礙,因而影響到人際關係。
    通常來自單親、父母離婚與低社經階層的小孩危險性最高,因為環境中常見負面生活事件、喪失與虐待;他們描述其家庭為疏離、不支持、控制、衝突與父母與不安全的依附關係等,他們溝通方式多為敵意、壓力與批評,常出現負向的認知及失落感,自我形象破滅與社交孤立,感到個人沒有能力,一切由外在力量控制,易將過錯歸罪於自己,這樣的錯誤認知常是導致憂鬱症的一項危險因子。

治療

  1. 減輕壓力:
    嚐試減輕可能引起壓力的事件如家庭功能失調、不良的朋友關係、學業成績不佳等。在校學業成績不佳的學生,應該鼓勵家長尋求補救教學,確定老師與家長都能鼓勵學生的進步。
  2. 改善溝通:
    首先應與兒童做個別諮商,讓其瞭解造成其憂鬱的原因,嚐試鼓勵兒童表達其因為無法達成願望的失落與憤怒,強調社交問題解決能力的訓練與社交技巧的重演,以發展較為適應的認知方式。可以經由家庭諮商來改善家庭成員間的溝通能力。
  3. 認知與行為修正方式:
    憂鬱病患常會對別人看待他們的方式有錯誤的解釋,可能因為他們將別人的看法,錯誤解釋成詆毀的意思,導致出現低自尊的想法;因此可以要求他們詳細紀錄他們感到憂鬱的情境,然後再與治療者討論,以一種更合理的方式來看別人的說法。對於錯誤解釋父母偏心是因為父母不喜歡他的情形,應該給予憂鬱小孩更多的感情與舒適感以減輕其不安。
  4. 藥物治療:
    目前仍以抗憂鬱劑合併心理治療(認知治療、行為治療與家族治療等)效果最好,過去三環抗鬱劑效果尚好但副作用大(口乾、便秘、心率不整等),目前較常用副作用較少的新一代抗憂鬱劑(SSRI-如百憂解),一般在10 天以內就會有效,若使用3週以上效果不佳,則考慮換藥;但須注意可能引發躁症發作與促使自殺的機會增高,需與治療的醫師密切聯繫。

預後

大部分有憂鬱症與輕鬱症的兒童症狀在治療後可以明顯改善,但是完全的痊癒則需要數月甚至數年,並且可能再次發作,所以常需服用至少半年藥物。預後會與原先症狀的嚴重度與是否出現對立反抗行為有關,合併行為偏差兒童日後出現犯罪行為的機會會比單純憂鬱症的小孩高。兒童或青少年期的憂鬱症,成人期出現憂鬱症的機會高,青春期後才發病者預後一般會比青春期前發病的憂鬱症預後好。

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隱形的翅膀

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